Inschrijfformulier Via dit formulier kunnen wij u, uw zoon en/of uw dochter inschrijven bij onze brigade.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamTussenvoegselAchternaamVoorletter(s) *Geslacht *ManVrouwGeboortedatum *Geboorteplaats *Straat + huisnummer *Postcode *Plaats *Telefoon (privé)Mobiel *Mobiel 2E-mail *IBAN Rekeningnummer *Ten name van *VoornaamTussenvoegselAchternaamE-mail rekeninghouder *Aantal termijnen *4x per jaar, bij opzegging vervalt deze machtigingZie https://www.reddingsbrigade-culemborg.nl/lidmaatschap/ voor meer informatiePersoon waarvoor contributie verschuldigd is *VoornaamTussenvoegselAchternaamPersoon 2 waarvoor contributie verschuldigd isVoornaamTussenvoegselAchternaamPersoon 3 waarvoor contributie verschuldigd isVoornaamTussenvoegselAchternaamPersoon 4 waarvoor contributie verschuldigd isVoornaamTussenvoegselAchternaamBehaalde Diploma's *ABCAnders/MeerVul in als anders/meerBijzonderheden (Medisch)Andere opmerkingenIk verklaar dat de gegevens naar waarheid zijn ingevuld *JaVerwerkingstoestemming *Ik stem ermee in dat de ingevulde gegevens worden verwerkt binnen de systemen van de Culemborgse Reddingsbrigade en Reddingsbrigade NederlandIk verleen hierbij tot wederopzegging een machtiging aan de Culemborgse reddingsbrigade om van zijn/haar bankrekening bedragen af te schrijven voor de contributie *JaInschrijven
